Protocolos y Recomendaciones
Tanto la experiencia acumulada proveniente de la práctica clínica como los consensos de los expertos en asma, EPOC o FPI generan una valiosa y abundante cantidad de información que, convenientemente revisada y analizada, permite emitir recomendaciones y elaborar protocolos y algoritmos diagnósticos o terapéuticos por parte de las diferentes Sociedades médicas con el fin de lograr un óptimo manejo de cada patología.
Propuesta de algoritmo del IPCRG para la evaluación del correcto uso de ICS en EPOC
La Sociedad Internacional de Respiratorio en Atención Primaria (IPCRG) propone un algoritmo para distinguir entre los pacientes con EPOC que necesitan tratamiento con ICS y los que no, así como una propuesta de discontinuación de ICS en los pacientes en que su uso no es adecuado1.
Puntos clave
- El uso a largo plazo de ICS se asocia a un riesgo significativo de neumonía y otros efectos sistémicos, por lo que el tratamiento con ICS no se recomienda en pacientes de riesgo bajo1.
- El uso de ICS sólo está aconsejado en pacientes de riesgo alto con características de asma, o por separado como parte de una triple terapia cuándo las exacerbaciones persisten en pacientes tratados con la combinación LAMA/LABA1.
- La discontinuación del tratamiento con ICS reduce rápidamente el riesgo de neumonía grave1 .
- Estudios recientes han demostrado que la discontinuación de ICS es posible tanto en pacientes de riesgo alto como bajo, siempre que se mantenga una terapia broncodilatadora adecuada. La discontinuación de ICS sólo incrementó la tasa de exacerbaciones en pacientes que presentaban eosinofilia y un historial de exacerbaciones frecuentes1.
Este algoritmo consta de dos sencillos pasos que puedes consultar haciendo clic en las correspondientes pestañas.
* Ver la tabla "Guía para el cambio de dosis de ICS"
# ICS que no está en un Inhalador combinado
ICS: corticoesteroides inhalados; FEV1: volumen espiratorio máximo en el primer segundo; LABA: agonista β2 adrenérgico de larga duración; LAMA: antimuscarínico de larga duración.
REFERENCIAS
- 1. Kaplan A, et al. Appropriate use and withdrawal of inhaled corticosteroids in patients with COPD. Disponible en: http://www.theipcrg.org/download/attachments/35390454/Summary%20of%20Evidence.pdf. Fecha de consulta: Agosto 2017.
|
RECOMENDACIONES |
GRADO |
|
Se define el asma grave no controlada como la enfermedad asmática que persiste mal controlada pese a recibir tratamiento en el último año con una combinación de GCI/LABA a dosis elevadas, o bien glucocorticoides orales durante al menos 6 meses. |
R2 |
|
El asma grave constituye un síndrome heterogéneo con múltiples variantes clínicas o fenotipos. Su identificación puede conllevar tratamientos diferenciales, por lo que en la evaluación diagnóstica del asma grave no controlada se recomienda establecer su fenotipo. |
R2 |
|
En el asma grave no controlada del adulto se pueden identificar al menos cuatro fenotipos: asma alérgica; asma eosinofílica de inicio tardío; asma asociada a obesidad; y asma neutrofílica de inicio tardío |
R2 |
|
Se recomienda efectuar la evaluación diagnóstica del asma grave no controlada en centros o unidades especializadas de asma, mediante un algoritmo de decisión secuencial. |
R2 |
|
La evaluación diagnóstica protocolizada del asma grave no controlada descansa en tres acciones clave: 1.º Confirmar el diagnóstico de asma de forma objetiva; 2.º Identificar la existencia de factores externos a la enfermedad asmática (adhesión terapéutica, técnica de inhalación del paciente, comorbilidades o agravantes, desencadenantes de exacerbaciones); y 3.º Establecer el fenotipo de asma grave. |
R2 |
|
El tratamiento general del asma grave no controlada incluye: la prescripción de los fármacos recomendados en los escalones 5 y 6 (combinación de GCI/LABA a dosis elevadas, y al menos un tercer fármaco (antileucotrieno, tiotropio o teofilina), administración del programa de educación de asma, tratamiento de las comorbilidades/agravantes y prevención/tratamiento de los efectos secundarios de los glucocorticoides. |
R2 |
|
El tratamiento específico del AGNC, añadido al tratamiento general, descansa en la administración de determinados fármacos o tratamientos reservados a pacientes de los siguientes fenotipos de asma grave:
|
R1
|
|
En pacientes con asma grave no controlada corticodependiente se recomienda efectuar un ensayo terapéutico con triamcinolona depot IM |
R2 |
|
En pacientes con asma grave no controlada y limitación crónica del flujo aéreo (FEV1 > 50 % y < 80 %) se podría indicar termoplastia endobronquial, en centros con experiencia en la atención del asma grave no controlada y por endoscopistas entrenados. |
R2 |
|
En niños con asma grave no controlada, sobre todo en los más pequeños, el primer paso es confirmar el diagnóstico de asma |
R1 |
|
Es prioritario evaluar la adherencia al tratamiento y la técnica inhalatoria ya que constituyen la primera causa de pérdida de control en el asma infantil. Al mismo tiempo se ha de investigar la exposición ambiental a alérgenos y/o contaminación ambiental, así como problemas psicosociales. |
R2 |
|
En el asma grave no controlada infantil se recomienda evaluar la presencia de enfermedades sobreañadidas (comorbilidades). |
R1 |
|
En niños con asma grave no controlada a pesar de estar con la medicación correcta, se puede efectuar un ensayo terapéutico con dosis mayores de las recomendadas de GCI (hasta 2.000 μg/día de fluticasona). En cuanto sea posible se deberán reducir las dosis. |
R2 |
|
El uso prolongado de glucocorticoides orales puede mejorar el control del asma, pero deben valorarse cuidadosamente los efectos secundarios. |
R2 |
|
Los anticuerpos monoclonales anti-IgE (omalizumab) son útiles para el tratamiento de niños mayores de 6 años con asma atópica grave. |
R1 |
|
El tratamiento con antibióticos es útil en los niños en los que se sospecha bronquitis bacteriana persistente. |
R1 |
|
En niños muy seleccionados con asma grave no controlada que no responde a glucocorticoides orales, o que éstos produzcan efectos secundarios importantes, podría considerarse efectuar un tratamiento de prueba con azitromicina, ciclosporina, metotrexato o inmunoglobulinas iv, aunque su nivel de evidencia es muy bajo. |
R2 |
R1: recomendación robusta; R2: recomendación débil. GCI: glucocorticoides inhalados; LABA: agonistas beta de larga duración; AGNC: asma grave no controlada; EREA: enfermedad respiratoria exacerbada por ácido acetilsalicílico; ARLT: antagonistas de los receptores de leucotrienos; IM: intramuscular.
REFERENCIA