GOLD 2024: el momento de revisar la clasificación de EPOC

La deficiencia de alfa-1 antitripsina afecta de manera característica a individuos jóvenes, particularmente en aquellos que fueron fumadores, y se presenta principalmente con enfisema del lóbulo inferior. Existen otras anomalías genéticas que aumentan el riesgo de desarrollar limitación crónica del flujo aéreo y multiborbilidad asociada. Sin embargo, lo que contribuye a la presentación clínica de la enfermedad es el efecto combinado de muchas variantes comunes, en lugar de una variante rara con un efecto grande (p. ej., SERPINA1).²

Determinadas exposiciones ambientales (p. ej., tabaquismo pasivo o exposición a la contaminación doméstica), infecciones repetidas, mala nutrición y factores genéticos pueden alterar el crecimiento pulmonar en el útero, durante la infancia y la adolescencia. Es posible que los casos atribuidos al asma durante la infancia (ver más abajo, EPOC-A) puedan estar relacionados con el hecho de que un niño con problemas de desarrollo pulmonar experimente algún tipo de síntomas respiratorios (p. ej., disnea al hacer ejercicio, tos, sibilancias), y ser diagnosticado (y tratado) con asma en consulta pediátrica.²

La mayoría de los fumadores responden al humo de cigarrillos con inflamación, pero no todos desarrollan limitación del flujo aéreo, lo que sugiere que hay otros mecanismos responsables:²

 Desequilibrio entre proteasas y antiproteasas

 Reacción inmunológica anormal que resulta en cierto grado de autoinmunidad y destrucción pulmonar

 Autofagia incontrolada, apoptosis incrementada y/o un proceso de envejecimiento pulmonar acelerado

Supone una importante causa de EPOC en determinadas regiones del mundo, especialmente en mujeres. Los pacientes presentan menos enfisema y más afectación de las vías respiratorias, así como un deterioro más lento de la función pulmonar. Los datos de algunos estudios que han implementado la sustitución de la quema de biomasa por hornos de cocina ventilados han demostrado una reducción de la prevalencia y los síntomas.²

Las infecciones pueden ocurrir durante la infancia, causadas por el virus respiratorio sincitial y otros virus o antecedentes de tuberculosis tratada. La interacción entre los procesos infecciosos y la limitación del flujo aéreo está mal definida, pero puede deberse a procesos de reparación anormales que conducen a fibrosis y deformación de las vías respiratorias y del parénquima. Investigaciones recientes han demostrado que la presencia de bronquiectasias (un posible resultado de estas complicaciones posinfecciosas) en pacientes con EPOC conlleva un mal pronóstico. En los países occidentales, a medida que los pacientes infectados por el VIH con terapia antirretroviral viven hasta los 50 años o más, la EPOC se ha vuelto altamente prevalente.²

Algunos estudios fisiopatológicos demuestran diversos grados de pérdida de la retracción elástica pulmonar y enfisema. La superposición del asma y la EPOC ha sido objeto de interés y debate recientes. Finalmente, como se ha mencionado antes, los niños con un desarrollo pulmonar anormal (que ahora es una causa reconocida de EPOC en adultos) pueden ser etiquetados erróneamente como asmáticos. Actualmente, se están realizando estudios con biológicos en casos seleccionados de asma grave en poblaciones con EPOC-A para investigar su posible eficacia terapéutica.²

Algunos estudios epidemiológicos de rigor han observado que no se pueden identificar factores de riesgo (actualmente conocidos) en una proporción significativa de adultos con EPOC que califican, por ahora, como idiopáticos. Un estudio observacional ha demostrado que existen muchos factores de riesgo asociados con función pulmonar baja que difieren según la edad, pero que interactúan y se acumulan a lo largo de la vida. Por lo tanto, la EPOC-U puede ser el resultado de la interacción de varios de estos factores (sexo, exposición laboral, educación, crecimiento pulmonar disanáptico, fenómenos epigenéticos y pobreza) que son capaces de influir en la función pulmonar normal. Aunque la EPOC-U sigue estando poco estudiada, podría tener un mejor pronóstico que los citados anteriormente.²