Complicaciones del asma

 

Complicaciones del asma

Exacerbaciones

Las exacerbaciones asmáticas (o también agudizaciones, ataques o crisis) son la principal complicación de la enfermedad. Se trata de episodios agudos o subagudos de empeoramiento progresivo de los síntomas habituales de asma y descenso del flujo espiratorio, lo que se refleja en un empeoramiento de la función pulmonar. Estos episodios precisan un cambio en la intensidad del tratamiento para evitar un mayor deterioro clínico.1,2

Las exacerbaciones pueden instaurarse de forma rápida (en menos de 3 h) o de forma lenta (durante días o semanas). Las exacerbaciones pueden ser leves, moderadas-graves o suponer una amenaza para la vida del paciente. Algunos factores se han asociado con la predisposición al asma de riesgo vital:

  • Episodios previos de ingreso en UCI, o intubación/ventilación mecánica.
  • Hospitalizaciones frecuentes en el año previo.
  • Múltiples consultas a los Servicios de Urgencias en el año previo.
  • Rasgos (alexitimia), trastornos psicológicos (actitudes de negación) o enfermedades psiquiátricas (depresión) que dificulten la adhesión al tratamiento.
  • Comorbilidad cardiovascular.
  • Abuso de agonista β2-adrenérgico de acción corta.
  • Instauración súbita de la crisis.
  • Pacientes sin control periódico de su enfermedad.1

Por ello, la evaluación de la gravedad de la exacerbación es crítica, pues de ello depende la elección del tratamiento.1

Manejo diagnóstico y terapéutico de la exacerbación asmática del adulto

Manejo diagnóstico y terapéutico de la exacerbación asmática del adulto1

FEV1: Volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo; SaO2: saturación de oxihemoglobina; pMDI: inhalador presurizado; NEB: nebulizado; VO: vía oral; EV: vía endovenosa; GCI: Glucocorticoide inhalado; VMNI: ventilación mecánica no invasiva; min: minuto, mg: miligramo; µg: microgramo; c/:cada; LABA: Agonista β2 adrenérgico de acción larga

 

Tratamiento de la exacerbación asmática leve1

  • Agonistas β2-adrenérgicos de acción corta inhalados (SABA). Son los fármacos broncodilatadores más eficaces y rápidos en el tratamiento de la exacerbación asmática. Se emplea salbutamol (o terbutalina, sin diferencia entre ellos) a dosis de 200 a 400 μg con cámara de inhalación (de 2 a 4 inhalaciones) cada 20 minutos durante la primera hora.
    • La falta de respuesta, en los casos de manejo extrahospitalario obliga a una derivación a un Servicio de Urgencias hospitalario.
    • Cuando la respuesta es buena, se continúa con salbutamol a dosis de 2 inhalaciones cada 3-4 horas hasta la remisión de la crisis.
    • Si en las primeras 2 horas del tratamiento se constata una evolución favorable (desaparición de síntomas, PEF superior al 80 % del teórico o del mejor valor personal del paciente) y ésta se mantiene durante 3-4 horas, no son necesarios más tratamientos.
  • Glucocorticoides sistémicos. Aceleran la resolución de las exacerbaciones y previenen las recaídas. La dosis diaria es de 0,5 a 1 mg de prednisona/kg (o su equivalente) del peso ideal, máximo 50 mg, manteniendo la misma dosis entre 5 a 10 días, suspendiéndola sin necesidad de reducción progresiva. Excepto en crisis muy leves, deben administrarse siempre y de forma lo más precoz posible, especialmente si:
    • No se consigue una reversión de la obstrucción pulmonar con SABA inhalados.
    • El paciente estaba tomando ya glucocorticoides orales.
    • El paciente ha tratado ya su pérdida de control previa con otras opciones terapéuticas sin éxito.
    • Existen antecedentes de exacerbaciones previas que requirieron glucocorticoides orales.

Cuando la respuesta a las primeras dosis del tratamiento broncodilatador inhalado es satisfactoria, no es necesaria la derivación hospitalaria.

 

Tratamiento de la exacerbación asmática moderada-grave1

  • Administración inmediata de oxígeno mediante cánula nasal o mascarilla tipo Venturi, a un flujo que permita conseguir una saturación superior a 90 % (95 % en embarazadas o patología cardiaca concomitante y con precaución con el alto flujo en pacientes con mayor grado de obstrucción).
  • Agonistas β2-adrenérgicos de acción corta inhalados (SABA). Constituyen el tratamiento broncodilatador de primera línea. Tanto las dosis como los intervalos de administración deberán individualizarse en función del sistema de administración elegido y la respuesta terapéutica.
  • El uso de adrenalina parenteral (subcutánea o intravenosa) no está indicado en el tratamiento de la exacerbación, salvo que ésta se produzca en el contexto de una anafilaxia.
  • Ipratropio. Su uso en la fase inicial de forma simultánea a un SABA, se asocia a un incremento mayor de la función pulmonar (estimada por FEV1 o PEF) y a un descenso de las hospitalizaciones, en comparación con el empleo de solo SABA.
  • Glucocorticoides sistémicos. Aceleran la resolución de la crisis y evitan las recidivas. Deben prescribirse dentro de la primera hora del tratamiento en Urgencias, ya que su efecto comienza a las 4-6 horas tras su administración. Están especialmente indicados si no hay una mejoría tras la primera dosis de SABA, si el paciente ya estaba tomándolos, o si tenía antecedentes de crisis anteriores en las que los hubiera requerido. La dosis diaria es de 50 mg de prednisona en forma de dosis única matutina o 400 mg de hidrocortisona (100 mg cada 6 horas)18 durante 5-7 días, no siendo precisa una retirada gradual.
  • Glucocorticoides inhalados. Su uso precoz, a dosis altas, en la primera hora de la asistencia reduce las necesidades de ingreso hospitalario de forma similar a la vía sistémica. Sin embargo, no hay evidencia suficiente para recomendarlos en lugar de los sistémicos.
  • Teofilinas. No deben emplearse (menor eficacia comparada con salbutamol y menor seguridad).
  • Sulfato de magnesio. Solo en algunos pacientes con obstrucción grave o hipoxemia persistente puede estar indicado.

 

Criterios de hospitalización1

El efecto broncodilatador óptimo del tratamiento de la exacerbación asmática se logra dentro de las 3 primeras horas, por lo que la decisión de hospitalizar debe tomarse en ese periodo.

No obstante, la evaluación del estado clínico y función pulmonar realizada en la primera hora de evolución en Urgencias ya permite predecir la necesidad de hospitalización:

  • Pacientes que tras haber recibido un tratamiento correcto para el nivel de gravedad de la crisis permanezcan sintomáticos, o requieran aporte de oxígeno para mantener una saturación superior al 92 % o muestren una reducción de la función pulmonar (FEV1 o PEF menores del 40 % de su teórico).
  • Si no se cumplen esos criterios podrán ser dados de alta tras un periodo de observación clínica, no menor de 60 minutos, para comprobar que se mantienen en situación estable.

 

 

Síndrome de solapamiento Asma-EPOC (ACO)

Aunque el asma y la EPOC son dos enfermedades respiratorias crónicas diferentes, es relativamente frecuente en la práctica clínica encontrar pacientes con características comunes, sin que esté claro si ello se debe solo a la coincidencia de dos enfermedades prevalentes o si subyace algún elemento patogénico común.1

En el consenso GesEPOC-GEMA3 se define este síndrome por la existencia de una limitación crónica al flujo aéreo persistente, en un paciente fumador o exfumador, que presenta características de asma. Esta definición requiere de la coincidencia de tres aspectos básicos:

  1. Limitación al flujo aéreo persistente en el tiempo, esencial para confirmar la existencia de una obstrucción fija que no se modifica de forma espontánea o tras el tratamiento.
  2. Historia acumulada de tabaquismo (actual o pasado) como principal factor de riesgo.
  3. Características propias del asma, entre las que se incluyen manifestaciones clínicas, biológicas o funcionales.

El diagnóstico de ACO debe confirmarse de forma secuencial:

  • Presencia de limitación crónica al flujo aéreo persistente (FEV1/FVC posbroncodilatador < 70 %) en un paciente fumador o exfumador con una historia tabáquica de al menos 10 paquetes-año.1
  • Diagnóstico de asma actual, que debe incluir:
    • Síntomas de sospecha clínica.
    • Confirmación diagnóstica objetiva, por reversibilidad de la obstrucción de los flujos espirométricos mediante espirometría o una PBD positiva (> 12 % y 200 ml), o una variabilidad circadiana del PEF > 20 % o una fracción exhalada de óxido nítrico (FENO) > 50 ppb.1
  • En el caso de que no se pueda establecer el diagnóstico de asma, se confirmará el diagnóstico de ACO ante la presencia de una PBD muy positiva (> 15 % y 400 ml); o bien, ante la presencia de eosinofilia en sangre (recuento de eosinófilos > 300 células/μl); o ambas.1

Respecto al tratamiento del síndrome ACO, se basa en la administración combinada de ICS y LABA (la monoterapia con un LABA está contraindicada en el asma y la monoterapia con GCI en la EPOC), si bien hay pocos estudios sobre su eficacia específica en esta población y no se han comparado las diferentes combinaciones entre sí. No se ha establecido, por tanto, una recomendación sobre cuál es el tratamiento de elección para el ACO.1

Se considerará la adición de tiotropio a una combinación ICS/LABA si persisten exacerbaciones y/o síntomas relevantes. No hay experiencia en asma con otros antimuscarínicos de larga duración (LAMA) como aclidinio, umeclidinio o glicopirronio. Tiotropio ha demostrado reducir las exacerbaciones en la EPOC y en el asma en los pacientes insuficientemente controlados con una combinación de ICS/LABA, así como mejorar la función pulmonar en asmáticos en los que persiste una obstrucción bronquial a pesar del tratamiento con ICS/ LABA.1

 

 

 

REFERENCIAS

  1. Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA 4.2). 2017. Disponible en: www.gemasma.com
  2. Greenberg S. Asthma exacerbations: predisposing factors and prediction rules. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013;13:225–236.
  3. Plaza V, Álvarez F, Calle M, Casanova C, Cosío BG, López-Viña A et al. Consenso sobre el solapamiento de Asma y EPOC (ACO) entre la Guía Española de la EPOC (GesEPOC) y la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA). Arch Bronconeumol 2017;53:443-9.