Diagnóstico del asma

El diagnóstico del asma comienza con una adecuada anamnesis en la que se pregunta al paciente por los síntomas que presenta y por otros aspectos tales como el curso temporal, la relación con otros síntomas y con posibles desencadenantes, los antecedentes familiares, etc. Algunas preguntas clave son las siguientes:¹

• ¿Ha tenido alguna vez “pitos” en el pecho?
• ¿Ha tenido tos sobre todo por las noches?
• ¿Ha tenido tos, “pitos”, dificultad al respirar en algunas épocas del año o en contacto con animales, plantas, tabaco o en su trabajo?
• ¿Ha tenido tos, “pitos”, dificultad al respirar después de hacer ejercicio físico moderado o intenso?
• ¿Ha padecido resfriados que le duran más de 10 días o le “bajan al pecho”?
• ¿Ha utilizado medicamentos inhalados que le alivian estos síntomas?
• ¿Tiene usted algún tipo de alergia? ¿Tiene algún familiar con asma o alergia?

Posteriormente se procederá a la exploración física en la que típicamente podrán escucharse sibilancias, aunque también puede ser normal.¹ Debe realizarse un diagnóstico diferencial con otras patologías cuyos síntomas pueden solaparse con los del asma, sobre todo con EPOC en adultos.

Dado que ninguno de síntomas y signos típicos del asma es específico de la misma, es necesario incorporar alguna prueba objetiva para el diagnóstico de esta enfermedad, habitualmente pruebas funcionales respiratorias.¹

La prueba de referencia es la espirometría, realizada junto con una prueba de broncodilatación:

• Espirometría. Los principales parámetros a determinar son la capacidad vital forzada (FVC) y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV₁). Los valores de referencia deben adecuarse a la edad y etnia/raza de cada paciente. Un FEV₁ reducido confirma la obstrucción, ayuda a establecer su gravedad e indica un mayor riesgo de exacerbaciones. Sin embargo hay que tener en cuenta que muchos enfermos con asma pueden tener una espirometría con valores en el margen de referencia o incluso con un patrón no obstructivo (restrictivo) por atrapamiento aéreo. En adultos se considera que el cociente FEV₁/CVF es obstructivo cuando es <0,7. En niños el patrón obstructivo se define por un cociente <0,8-0,85.^1,2 Los niños a partir de 5-6 años pueden realizar la espirometría y el diagnóstico funcional es similar al del adulto, aunque con la metodología adecuada es posible hacer espirometrías fiables a partir de los 3 años.
• Prueba de broncodilatación. Se recomienda administrar 4 inhalaciones sucesivas de 100 μg de salbutamol, o su equivalente de terbutalina, mediante un inhalador presurizado con cámara espaciadora y repetir la espirometría a los 15 minutos. En adultos se considera positiva si se produce un aumento de la FEV₁ ≥ 12 % y ≥ 200 ml respecto al valor basal. Un criterio de broncodilatación alternativo es un aumento del flujo espiratorio máximo (PEF) > 60 l/min o >20%. La reversibilidad, característica del asma pero no presente en todos los pacientes, puede ser identificada por una mejoría del FEV₁ o del PEF tras 2 semanas de tratamiento con glucocorticoides sistémicos (40 mg/día de prednisona o equivalente) o 2-8 semanas de glucocorticoides inhalados (1.500-2.000 mg/día de fluticasona o equivalente). En niños, la prueba de broncodilatación se considera positiva con un aumento de la FEV₁ ≥ 12 %.¹

Algoritmo diagnóstico de asma¹

*En niños un incremento del 12% es suficiente para considerarla positiva aunque éste sea < de 200 mL. 
**En los casos en los que la prueba de broncostricción sea negativa debe considerarse el diagnóstico de bronquitis eosinofílica.
***Como alternativa pueden utilizarse glucocorticoides inhalados a dosis muy altas, 1.500 - 2.000 µg de fluticasona, en 3 o 4 tomas diarias, durante 2-8 semanas.

La variabilidad, o fluctuación excesiva de la función pulmonar a lo largo del tiempo, resulta esencial para el diagnóstico y control del asma y para ello una variabilidad del PEF mayor del 20 % resulta diagnóstica.¹

En pacientes con sospecha de asma pero pruebas funcionales normales, puede ser útil la administración de broncoconstrictores, como el manitol, para identificar una posible hiperrespuesta bronquial (positiva cuando se objetiva una caída del 15% en la FEV₁ respecto al valor basal (PD15) o cuando aparece una disminución incremental del FEV₁ ≥ 10 % entre dos dosis consecutivas. Esta prueba es más útil para confirmar el diagnóstico de asma (sobre todo en asma de esfuerzo), ya que su especificidad es superior al 95%, si bien su sensibilidad es del 60%.¹ La provocación bronquial específica con el aeroalérgeno sospechoso puede ser útil en el asma ocupacional y cuando existe discrepancia entre la historia clínica y los resultados de sensibilización obtenidos. No se recomienda de forma rutinaria y requiere considerable experiencia para su realización.¹

La fracción exhalada de óxido nítrico (FE_NO) mide de forma no invasiva la inflamación eosinofílica de las vías aéreas. Se han establecido valores de referencia en adultos y en niños de 1-5 años. Puede ayudar al diagnóstico en adultos no fumadores que no utilizan corticoides inhalados y en niños pequeños.¹

Estudio de alergia

El objetivo del estudio alergológico es determinar la existencia de sensibilización a aeroalérgenos que influyan en el desarrollo del fenotipo de asma alérgica, o que desencadenen exacerbaciones. Aunque la atopia aumenta el riesgo de padecer asma, no es específica de la misma y se observa en todos los fenotipos. El estudio de alergia puede realizarse en cualquier paciente con asma, independientemente de su edad.^1,2

El prick test o prueba de punción epidérmica posee una alta sensibilidad, bajo coste y la ventaja de disponer de una valoración inmediata, por lo que se considera el método de elección. Los mejores resultados se obtienen con extractos estandarizados, cuando se conocen las variables que afectan a sus resultados (como fármacos, o dermografismo), y se posee experiencia en su interpretación (reactividad cruzada, panalérgenos).^1,2

Otra prueba diagnóstica es la determinación de IgE específica sérica frente a alérgenos completos. Tiene el mismo significado que el prick test, aunque posee menor sensibilidad y mayor coste. En pacientes poco colaboradores, en aquellos con afectación cutánea extensa o en quienes presenten sospecha de anafilaxia la determinación de IgE específica es preferible. No obstante, en la mayoría de los pacientes, el prick test puede ser suficiente para el diagnóstico, aunque en niños pequeños el rendimiento es mayor combinando ambas técnicas.^1,2 Mediante diagnóstico molecular se determina la IgE específica frente a componentes alergénicos (purificados o recombinantes), útil en pacientes polisensibilizados o con marcadores de reactividad cruzada en el prick test, así como para la selección e indicación de alérgenos en inmunoterapia.¹

REFERENCIAS

1. Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA 4.2). 2017. Disponible en: www.gemasma.com
2. Global Initiative for Asthma (GINA). Estrategia global para el manejo y la prevención del asma. Revisado 2017. Disponible en: www.ginasthma.org