Manejo y tratamiento del asma

Objetivos del tratamiento

Manejo no farmacológico

Medidas generales

Todo paciente asmático fumador debería abandonar el hábito tabáquico, ya que se asocia con agravamiento de la sintomatología, una peor evolución clínica y peor respuesta terapéutica.¹

Además, otras medidas generales aplicables a los pacientes asmáticos son:

• Realización de ejercicio físico regular. Deben proporcionarse previamente los consejos necesarios para prevenir y manejar la broncoconstricción inducida por el ejercicio.
• Llevar una dieta sana, rica en verduras y frutas.
• Reducción de peso en los pacientes asmáticos obesos.
• Practicar ejercicios respiratorios. Pueden ser un complemento a la farmacoterapia.²

Control ambiental

En función del fenotipo asmático, evitar la exposición a aquellos factores desencadenantes de síntomas es esencial para el paciente. Así, en el asma asociada a AINE, los pacientes deben evitar la administración de estos fármacos y en el asma alérgica u ocupacional de deberá evitar o minimizar todo lo posible la exposición a los alérgenos específicos.¹

Inmunoterapia con alérgenos

La inmunoterapia por vía subcutánea con vacunas de alérgenos es un tratamiento eficaz para el asma alérgica bien controlada con niveles bajos o medios de tratamiento (escalones terapéuticos 2 a 4), siempre que:

• se haya demostrado una sensibilización mediada por IgE frente a aeroalérgenos comunes que sea clínicamente relevante,
• se utilicen extractos bien caracterizados y estandarizados, y
• se evite el uso de mezclas complejas.¹

La inmunoterapia no debe prescribirse a pacientes con asma grave o mal controlada, ya que es ineficaz y tiene un elevado riesgo de reacciones adversas graves, incluso mortales. Actualmente se buscan alternativas a la inmunoterapia subcutánea, esto es, por vía sublingual, con resultados prometedores.¹

Aunque no se han realizado estudios comparativos directos, la inmunoterapia en el asma alérgica mantiene los beneficios clínicos obtenidos hasta varios años después de la retirada del tratamiento y frena tanto la progresión de la rinoconjuntivitis alérgica por pólenes al desarrollo de asma como la aparición de nuevas sensibilizaciones en pacientes monosensibles, lo que supone ventajas frente a la farmacoterapia en estos pacientes.¹

Vacunación antigripal y antineumocócica

La vacunación antigripal anual debería ser considerada en pacientes con asma moderada y grave, tanto adultos como niños.¹

La vacuna antineumocócica está recomendada en pacientes con asma grave en diferentes consensos, entre ellos el Sistema Nacional de Salud, aunque no se ha establecido definitivamente su indicación.¹

Ninguna de las dos vacunas es eficaz para prevenir exacerbaciones.¹

Educación del paciente

El paciente diagnosticado de asma debe aprender a conocer y reconocer su enfermedad así como adquirir una serie de destrezas en su manejo, como el uso de los inhaladores.

La educación del paciente debe ser programada y obedecer a un plan de acción. En la labor educativa participan tanto el médico como el personal de enfermería e incluye como parte fundamental la valoración y mejora de la adhesión al tratamiento.

Tratamiento farmacológico

La terapia farmacológica del asma se divide en:

• medicamentos de control o mantenimiento.¹ Se deben administrar diariamente de forma mantenida e incluyen:
  • glucocorticoides (inhalados o sistémicos).
  • antagonistas de los leucotrienos (ARLT).
  • beta-agonistas de acción larga (LABA).
  • tiotropio.
  • anticuerpos monoclonales anti-IgE.
  • cromonas y teofilina de liberación retardada. En desuso por su menor eficacia.
• medicamentos de alivio o rescate.¹ Se emplean a demanda para aliviar la broncoconstricción rápidamente o para prevenirla. Incluyen:
  • beta-agonistas de acción corta (SABA) inhalados. Son los medicamentos de alivio de elección. No deben usarse a diario.
  • anticolinérgicos inhalados.

El tratamiento de mantenimiento del asma se organiza en escalones terapéuticos. El escalón 1 es el inicial para pacientes con síntomas diurnos ocasionales y leves, sin síntomas nocturnos y con el asma bien controlada. El escalón 2 es para la mayoría de los pacientes con asma persistente que no han recibido tratamiento previo. A partir de ahí y en función del grado de control se continúa con los siguientes escalones terapéuticos.¹

Escalones terapéuticos del tratamiento de mantenimiento del asma del adulto¹

ARLT: Antagonista de los receptores de los leucotrienos; GCI: Glucocorticoide inhalado, LABA: Agonista β₂ -adrenérgico de acción larga; SABA: Agonista β₂ -adrenérgico de acción corta

Escalón 1: uso a demanda de inhalador de rescate

La opción preferida es la administración de un inhalador SABA a demanda, que induce un alivio rápido de los síntomas. No obstante, debido a que no se dispone de datos suficientes de seguridad, no se recomienda el tratamiento del asma solo con SABA, sino que se reserva para pacientes:

• con síntomas diurnos ocasionales (menos de 2 al mes) de corta duración (pocas horas),
• que no despierten durante la noche, y
• con función pulmonar normal.²

Si los síntomas son más frecuentes o hay afectación de la función pulmonar o algún factor de riesgo para exacerbaciones, sería necesario un tratamiento de control, como por ejemplo la administración de ICS a dosis bajas en pacientes que presenten riesgo de exacerbación.²

Escalón 2: medicación de control a dosis bajas más medicación de rescate a demanda

La opción preferida es la administración de ICS a dosis bajas junto con el uso a demanda de un inhalador SABA. Los ICS a dosis bajas reducen la sintomatología, mejoran la función pulmonar, aumentan la calidad de vida y reducen tanto el riesgo de exacerbaciones como el de hospitalizaciones y muerte relacionadas con el asma.²

Los ARLT son menos eficaces que los ICS. Pueden ser adecuados inicialmente para pacientes que no pueden o no desean usar ICS o son intolerantes a los mismos, o bien en aquellos con rinitis alérgica concomitante.²

En pacientes que no han seguido tratamiento de control previamente, un tratamiento inicial combinado de ICS y LABA reduce los síntomas y mejora la función pulmonar en mayor medida que el ICS solo, aunque no reduce el riesgo de exacerbaciones respecto al ICS solo.²

En pacientes con asma alérgica estacional (p.ej., debida a pólenes) los ICS se deben iniciar inmediatamente cuando aparecen los síntomas y mantenerlos durante 4 semanas tras el fin de la época de pólenes.²

Escalón 3: uno o dos medicamentos de control más un medicamento de rescate a demanda

En adultos y adolescentes la opción preferida es la administración de ICS a dosis bajas combinados con LABA más uso de SABA a demanda o bien la combinación de ICS/formoterol a dosis bajas (budesonida o beclometasona) tanto como medicación de control como de alivio. En los niños entre 6 y 11 años se prefiere la administración de ICS a dosis bajas más SABA a demanda.²

Antes de escalar más el tratamiento, hay que asegurarse de que no existe exposición a desencadenantes ambientales, problemas con el cumplimiento ni con la técnica de administración de los inhaladores.²

Hay que tener en cuenta que en adultos y adolescentes, aumentar el ICS a dosis medias es menos eficaz que añadir un LABA.²

Escalón 4: dos o más medicamentos de control más un medicamento de rescate a demanda

La opción preferida para adultos y adolescentes es la combinación de dosis bajas de ICS y formoterol, como tratamiento de control y alivio, o bien una combinación de dosis medias de ICS y LABA más SABA a demanda.²

Si ha habido alguna exacerbación en el año anterior, la combinación de dosis bajas de ICS y formoterol es más eficaz en la reducción de exacerbaciones que la misma dosis de ICS y LABA o que el aumento de dosis de ICS.²

En los pacientes que optan por la combinación de bajas dosis de ICS/LABA más SABA a demanda y que no están adecuadamente controlados se puede aumentar la dosis de ICS.²

Tiotropio (LAMA) puede usarse añadido al tratamiento de adultos y adolescentes con antecedentes de exacerbaciones. El aumento de dosis de ICS en las combinaciones ICS/LABA apenas supone beneficio a la vez que aumenta el riesgo de efectos adversos, incluyendo la supresión adrenal.²

En el caso de niños de 6-11 años no controlados con dosis medias de ICS, se recomienda referir a un especialista.²

Escalones 5 y 6

Las estrategias terapéuticas si el tratamiento del escalón 4 no es suficiente para controlar el asma aun cuando el cumplimiento terapéutico y la técnica inhalatoria son correctos son las siguientes:

• adición de tiotropio (>12 años). Tiotropio mejora la función pulmonar y prolonga el tiempo hasta una exacerbación grave.² 
• adición de omalizumab (≥6 años). En pacientes con asma alérgica grave no controlada.²
• adición de mepolizumab o reslizumab (≥12 años). En pacientes con asma alérgica grave no controlada.²  
• tratamiento guiado por el esputo. En pacientes sintomáticos y/o con exacerbaciones a pesar de altas dosis de ICS o ICS/LABA, se ajusta el tratamiento según la presencia de eosinofilia en esputo (>3%).²
• termoplastia bronquial. Puede ser una opción en pacientes seleccionados con asma grave, aunque se desconoce sus efectos en la función pulmonar a largo plazo.²
• Adición de corticoides orales a dosis bajas (≤7,5 mg/día de prednisona o equivalente). Puede ser una opción en ciertos pacientes con asma grave, aunque a menudo se asocian con notables efectos adversos.²

Control del asma

Cuando los síntomas del asma están ausentes o son mínimos y se cumplen los objetivos del tratamiento se considera que el asma está controlada y refleja que el tratamiento es el adecuado. En el grado de control influye otro factor, que es la respuesta al tratamiento que experimenta cada paciente.¹ La evaluación del control del asma es fundamental ya que en ella se basa el escalonamiento terapéutico en que se organiza su tratamiento.

En la estrategia para minimizar la expresión clínica del asma deben tenerse en cuenta:

• las manifestaciones de la enfermedad presentes en el día a día del paciente (control actual). En este dominio el control quedaría definido por la capacidad de prevenir la presencia de los síntomas diurnos o nocturnos y el uso frecuente de medicación de rescate para el alivio de esos síntomas; el mantenimiento de una función pulmonar dentro o cerca de los límites normales; la ausencia de limitaciones en la vida diaria (actividad familiar, social, laboral o escolar) y el ejercicio físico; así como satisfacer las expectativas del paciente y su familia con respecto a los cuidados que recibe.¹
• sus consecuencias futuras (riesgo futuro). En este caso el control incluye la ausencia de exacerbaciones, evitando especialmente las visitas a los servicios de Urgencias y las hospitalizaciones; la prevención de una pérdida exagerada de función pulmonar y del desarrollo de obstrucción fija al flujo aéreo, o en el caso de los niños, de un desarrollo pulmonar anómalo, y, por último, la prescripción de un tratamiento óptimo con nulos o mínimos efectos adversos.¹

FEV₁: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio màximo; Saba: agonista β₂-adrenérgico de acción corta

FEV₁: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo

REFERENCIAS

1. Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA 4.2). 2017. Disponible en: www.gemasma.com
2. Global Initiative for Asthma (GINA). Estrategia global para el manejo y la prevención del asma. Revisado 2017. Disponible en: www.ginasthma.org