Síntomas del asma

Clínica del asma

La guía española de asma¹ la define como una “enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial (HRB) y una obstrucción variable del flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente.”

La HRB característica del asma da lugar a un estrechamiento de la vía aérea debido a contracción del músculo liso bronquial, edema e hipersecreción mucosa, en respuesta a estímulos que en personas no enfermas serían inofensivos. La consecuencia es un estrechamiento de la vía aérea que provoca una limitación variable al flujo del aire y da lugar a los síntomas episódicos y a los cambios fisiológicos característicos del asma. Los factores genéticos, los resultantes de los cambios estructurales y la disfunción de los mecanismos neurorreguladores también influyen en la HRB.¹

Otra característica del asma son los cambios estructurales que constituyen la remodelación de la vía aérea, tanto como respuesta a la inflación crónica como independientemente de ella, y que se asocian con una pérdida progresiva de la función pulmonar.¹

En 2006 Wenzel propuso que el asma no era una única enfermedad sino un conjunto de diferentes fenotipos que comparten manifestaciones clínicas, pero en los que los mecanismos fisiopatológicos y el componente genético son diferentes.^2,3

Aunque se han descrito múltiples fenotipos de asma, los más frecuentes son los siguientes:

• Asma alérgico. Es el más fácilmente identificable. Comienza en la infancia y se asocia con historia personal o familiar de enfermedad alérgica. El análisis del esputo muestra inflamación eosinofílica de la vía aérea. Este fenotipo responde bien al tratamiento con corticoides inhalados.
• Asma no alérgico. El examen de esputo puede mostrar neutrófilos, eosinófilos o pocas células inflamatorias. Suelen responder peor a los corticoides inhalados.
• Asma de inicio tardío. Se trata de pacientes, sobre todo mujeres, que desarrollan asma en la edad adulta, generalmente no alérgico y con pobre respuesta a los corticoides inhalados.
• Asma con limitación fija del flujo aéreo. En algunos pacientes con asma de larga duración se observa una limitación fija al flujo aéreo que se piensa que es debido a la remodelación de la pared respiratoria.
• Asma con obesidad. Típicamente manifiestan síntomas floridos con escasa inflamación eosinofílica.⁴

La sintomatología habitual del asma incluye disnea, tos, sibilancias y opresión torácica. Suele empeorar por la noche o de madrugada y aparecer en respuesta a algún desencadenante (infecciones, alérgenos, tabaco, deporte, etc.). Sin embargo, ninguno de estos síntomas es exclusivo del asma.¹

Asma grave no controlada (AGNC)

Se define como “la enfermedad asmática que persiste mal controlada pese a recibir tratamiento con una combinación de corticoides inhalados/LABA, a dosis elevadas en el último año, o bien corticoides orales durante al menos seis meses del mismo periodo”.¹

Cualquiera de los siguientes criterios objetiva la falta de control:

• Puntuación en test de control del asma (ACT) < 20 o en ACQ > 1,5.
• ≥ 2 exacerbaciones graves o haber recibido ≥ 2 ciclos de glucocorticoides orales (de ≥ 3 días cada uno) en el año previo.
• ≥ 1 hospitalización por exacerbación grave en el año previo.
• Limitación crónica del flujo aéreo (relación FEV1/FVC < 70 % o FEV1 < 80 %, tras broncodilatador), pero que revierte tras ciclo de corticoide oral (30 mg/día durante 2 semanas).¹

En niños pequeños, se considera AGNC la que a pesar de un tratamiento correcto con corticoides inhalados a dosis altas, provoca:

• Al menos un ingreso en una unidad de cuidados intensivos;
• al menos dos ingresos hospitalarios que requieran tratamiento intravenoso; o
• al menos dos ciclos de corticoides orales en el año previo.¹

El AGNC engloba el asma difícil de tratar y el asma refractaria al tratamiento.¹

Los fenotipos de asma grave incluyen:

• Asma alérgica (40-50% de los casos de asma grave). Tiene una base atópica, en la que concurren la activación de las células T helper tipo 2 (Th2), la producción de IL-4, IL-5 e IL-13 y el cambio de isotipo en los linfocitos B hacia la producción de IgE. Una variante especialmente grave de la misma es la aspergilosis broncopulmonar alérgica. El patrón inflamatorio que se observa en el esputo es de tipo eosinofílico puro o mixto (eosinofilia y neutrofilia). La periostina (una proteína de la matriz celular inducida por la IL-13), que puede medirse en la sangre y las secreciones bronquiales, y la fracción espirada del óxido nítrico (FE_NO) son buenos biomarcadores de la variante Th2 “elevada”.¹
• Asma eosinofílica de inicio tardío (aproximadamente 25% de los casos de asma grave). A pesar del tratamiento con dosis altas de glucocorticoides característicamente presentan eosinófilos en las biopsias bronquiales y esputo. Pueden cursar con rinosinusitis crónica y pólipos nasales. Un subgrupo de estos pacientes desarrolla intolerancia a los AINE y, por tanto, enfermedad respiratoria exacerbada por el ácido acetilsalicílico (EREA). Aunque su prevalencia de atopia es menor, la IgE y la FE_NO pueden estar elevadas. En su patogenia están implicadas alteraciones en el metabolismo del ácido araquidónico y, en ocasiones, inflamación Th2. Una elevada producción de IL-5 puede explicar la inflamación eosinofílica en ausencia del clásico mecanismo Th2 mediado por la alergia.¹
• Asma asociada a obesidad. Afecta mayoritariamente a mujeres con un índice de masa corporal elevado. La función pulmonar permanece poco alterada a pesar de presentar exacerbaciones frecuentes y mucha sintomatología. Los mecanismos propuestos son múltiples: factores inmunoinflamatorios, hormonales, mecánicos, déficit de vitamina D y presencia de otras comorbilidades, como el síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS) o el reflujo gastroesofágico. Frecuentemente se observa poca eosinofilia, niveles bajos de FE_NO y una pobre respuesta a los glucocorticoides.¹
• Asma neutrofílica de inicio tardío. Se asocia a un aumento de la metaloproteasa de la matriz MMP-9 en el lavado broncoalveolar y se puede acompañar de limitación crónica del flujo aéreo con importante atrapamiento. Pueden existir antecedentes de tabaquismo. Los glucocorticoides son poco eficaces.¹

Aunque el tratamiento del AGNC en el adulto debe adecuarse al fenotipo identificado, en general, deberá añadirse tiotropio, ARLT o teofilina.¹

En el niño las opciones terapéuticas pasan por incrementar la dosis de corticoides inhalados por encima de las recomendadas, usar corticoides orales, anticuerpos monoclonales anti-IgE, tratar la inflamación de la vía aérea distal, usar teofilina en dosis bajas, triamcinolona intramuscular u otros fármacos sin indicación para el asma pero que pueden ser de utilidad como los macrólidos, ciclosporina, metotrexate o inmunoglobulinas iv. La mayoría de estas opciones carecen de estudios pediátricos que demuestren una eficacia sólida y están sujetos a un riesgo alto de efectos adversos, por lo que su administración debe monitorizarse estrechamente.¹

REFERENCIAS

1. Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA 4.2). 2017. Disponible en: www.gemasma.com
2. Cottini M, Asero R. Asthma phenotypes today. Eur Ann Allergy Clin Immunol 2013;45:17-24.
3. Wenzel SE. Asthma: defining of the persistent adult phenotypes. Lancet 2006;368:804–13.
4. Global Initiative for Asthma (GINA). Estrategia global para el manejo y la prevención del asma. Revisado 2017. Disponible en: www.ginasthma.org