¿Qué debemos tener en cuenta a la hora de elegir un inhalador para un paciente con EPOC?

 

Os damos la bienvenida a The Medical Insider COPD de Boehringer Ingelheim, un podcast que ofrece un soplo de aire fresco a los médicos que tratan la EPOC en todo el mundo.

Soy el Dr. Richard Russell, médico neumólogo en el Hospital Lymington New Forest del Reino Unido, investigador clínico senior de la Universidad de Oxford y editor jefe del International Journal of COPD.

Estoy encantado de ser su anfitrión para esta temporada del podcast de EPOC de Medical Insider. Estoy aquí para traerle noticias e información sobre la EPOC, directamente desde la fuente.

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Hoy voy a profundizar en una nueva publicación que creo que merece la pena leer, que se titula “La exposición a los alérgenos del polvo doméstico se asocia con los resultados en individuos sensibilizados con EPOC”. También vamos a ver un tema emergente y apasionante en las redes sociales, un problema real para nuestros pacientes, que es la disnea. Pero primero, estoy encantado de presentar a la invitada de hoy. Ella está aquí conmigo hoy para comentar sobre los inhaladores y cómo los usamos. Bienvenida, profesora Sinthia BosnicAnticevich desde Australia. Hola, Sinthia

 

Dra. Bosnic-Anticevich: Hola, Richard. Es un placer estar aquí contigo.

Dr. Russell: Sinthia, ¿te gustaría presentarte brevemente a la audiencia?

Dra. Bosnic-Anticevich: En primer lugar, soy farmacéutica clínica en el área respiratoria y mi investigación durante los últimos 20 años ha girado en torno a los fármacos respiratorios y a cómo los pacientes usan estos fármacos. Hace muchos años, se centraba en la técnica de los inhaladores, pero, como pueden imaginar, con el paso de los años ha evolucionado mucho más. Así que estoy muy emocionada de comentar este tema hoy.

Dr. Russell: Bueno, es emocionante tenerte con nosotros. ¿Qué hacemos cuando recetamos un inhalador y a qué prestamos atención realmente?

Dra. Bosnic-Anticevich: Bueno, creo que es justo decir que, como prescriptores, hay muchas cosas que considerar cuando se prescribe una medicación a un paciente, ya sea la primera vez o en una revisión, y creo que se ha promovido a través de las guías que la técnica de inhalación es muy importante. Pero si el inhalador y la capacidad del paciente para usar ese inhalador es una prioridad o es una de las pocas consideraciones principales cuando se prescribe, creo que no estamos convencidos de que eso ocurra realmente, aunque tenemos muchas pruebas, es extremadamente importante.

Dr. Russell: Y también hay ciertamente evidencia de que cuando se mira el conocimiento de los profesionales de la salud, realmente no todos entendemos nuestros inhaladores, ¿verdad?

Dra. Bosnic-Anticevich: Oh, absolutamente. Quiero decir, hay tantos inhaladores diferentes y vienen con tantas combinaciones distintas de fármacos dentro de ellos que, ya sabes, requiere un cierto esfuerzo y enfoque en la comprensión real de los diferentes tipos de inhaladores. Así que, es comprensible, pero puede ser un problema.

Dr. Russell: Una cuestión crítica que se ha planteado últimamente en la comunidad de la EPOC, en particular con respecto a la técnica y el uso del inhalador, ha sido el esfuerzo inspiratorio. Quizás podría presentarnos esto y decirnos si el flujo y el esfuerzo inspiratorio son un problema para los pacientes con EPOC. Porque esto puede ser un error crítico cuando se trata de ciertos inhaladores.

Dra. Bosnic-Anticevich: Sí. Creo que es importante contextualizar este flujo inspiratorio y el esfuerzo inspiratorio en lo que entendemos sobre cómo una persona utiliza un inhalador. Y, siempre hemos sido muy conscientes de que cuando se mira la lista de verificación de cómo se utiliza un inhalador, hay una serie de pasos que se relacionan con la maniobra de respiración y, realmente, solo recientemente nos hemos concentrado en ser capaces de medir ese esfuerzo inspiratorio o ese flujo inspiratorio, y hemos comenzado a estudiar cómo eso realmente impacta en el estado clínico de los pacientes. Así que es la primera vez que empezamos a observar al paciente y sus características respiratorias e intentamos adaptarlas al inhalador.

Dr. Russell: ¿Y hay factores que los pacientes tienen, ya sea la edad o tal vez la gravedad de la enfermedad que realmente afectan a su capacidad para producir el esfuerzo inspiratorio adecuado?

Dra. Bosnic-Anticevich: Sí, bueno, la edad, la altura, el sexo, el estado de los pacientes, la EPOC en ese momento, todas esas cosas pueden influir en la capacidad de un paciente para generar este esfuerzo inspiratorio.

Dr. Russell: ¿Así que hay una diferencia, en realidad, entre cuando alguien está estable y cuando se exacerba?

Dra. Bosnic-Anticevich: Sí, ciertamente sabemos que hay una diferencia en su estado respiratorio, y aquí es realmente donde se vuelve críticamente importante que entendamos cómo ese paciente va a ser capaz de interactuar con su inhalador, no sólo cuando está estable, sino cuando está inestable antes de una exacerbación, durante una exacerbación, o cuando está saliendo de una exacerbación. Tienen que ser capaces de recibir la dosis de medicación. Si no pueden, obviamente vamos a tener un problema.

Dr. Russell: Pasemos a hablar de los inhaladores. Y en términos generales, tenemos tres clases de inhaladores, inhaladores de polvo seco, inhaladores con cartucho presurizado y SMI o soft mist inhalers. ¿Puede hablarnos del impacto que tienen esos diferentes tipos de inhaladores y cómo funcionan con el esfuerzo inspiratorio?

Dra. Bosnic-Anticevich: Así pues, estos tres tipos diferentes de inhaladores se dividen obviamente en esos tres grupos debido a las características técnicas, y esas características técnicas se traducen luego en la forma en que un paciente necesita utilizar ese tipo particular de inhalador. Así, has mencionado los inhaladores de polvo seco, los inhaladores presurizados y los SMI. Y una de las diferencias importantes entre estos tres tipos de inhaladores, en lo que se refiere al flujo inspiratorio, es la forma en que el fármaco va a ser liberado de ese inhalador. Así, en los inhaladores presurizados y con los SMI, el paciente tiene que pulsar un botón o hacer clic y una dosis del fármaco saldrá de ese inhalador. Pero con el inhalador de polvo seco, la dosis que se emite o sale del inhalador depende del flujo inspiratorio del paciente. Si el paciente no genera suficiente esfuerzo al inhalar, saldrá una dosis pequeña o ninguna dosis de ese dispositivo. Por lo tanto, esta es realmente una gran diferencia entre los diferentes tipos de inhaladores.

Dr. Russell: ¿Y esas diferencias en cualquier investigación se traducen en diferencias clínicas, resultados clínicamente significativos?

Dra. Bosnic-Anticevich: Absolutamente. Se han realizado estudios con inhaladores de polvo seco debido a lo que acabo de describir de que a menos que se genere un esfuerzo suficiente, administrará una dosis mínima o ninguna dosis. Y las pruebas demuestran que existe una relación entre que un paciente sea capaz de generar un flujo inspiratorio suficiente con el uso de su inhalador de polvo seco y los parámetros clínicos. Así, por ejemplo, en un estudio publicado en 2017 se analizaron pacientes que habían sido hospitalizados por una exacerbación de la EPOC y se descubrió que uno de los mayores factores de predicción de su reingreso en el hospital era si realmente tenían un flujo inspiratorio suficiente para su inhalador de polvo seco concreto. Y ahora estamos haciendo más estudios en atención primaria para ver cómo el flujo inspiratorio y el uso del dispositivo se relacionan con los pacientes en atención primaria.

Dr. Russell: Ahora, uno de los estudios que se ha diseñado y realizado recientemente en el que has participado es el estudio PIFOTAL. Sé que todavía no se ha publicado en su totalidad, pero quizá puedas hablarnos un poco de este estudio y de lo que podríamos aprender de él.

Dra. Bosnic-Anticevich: Sí. Creo que es un estudio muy importante, que realmente tendrá relevancia para todos los prescriptores en todos los entornos sanitarios, no sólo los que están en la atención terciaria, porque se centra en los pacientes en la comunidad que no están experimentando una exacerbación de la EPOC. Se trata de un estudio observacional en el mundo real para tratar de identificar la relación entre el flujo inspiratorio máximo y el estado de salud y las exacerbaciones, así como otros factores como la utilización de la asistencia sanitaria y la búsqueda de la relación entre el cumplimiento de la técnica de inhalación y estos resultados. Por lo tanto, se trata de un estudio importante que nos dará información sobre el flujo inspiratorio máximo.

Dr. Russell: ¿Y qué esperas que el estudio muestre realmente?

Dra. Bosnic-Anticevich: Bueno, lo que esperamos poder caracterizar en primer lugar es identificar la proporción de pacientes que realmente tienen un flujo inspiratorio subóptimo. Creo que es importante mencionar que, hasta ahora, no hemos podido medir el flujo inspiratorio en la práctica diaria. Hemos estado observando a la gente para ver si inhalan lo suficientemente profundo o lo suficientemente rápido. Pero sólo cuando tomamos esa medida podemos identificar cuál es el flujo espiratorio máximo. Así que, en primer lugar, buscamos caracterizar cuán grande es el problema. Algunos estudios realizados con dispositivos digitales sugieren que hasta el 30% o el 40% de las personas podrían tener un problema por no ser capaces de generar un flujo inspiratorio suficiente. Por lo tanto, vamos a identificar la magnitud del problema, y luego vamos a ver si podemos entrenar a las personas para que generen un flujo inspiratorio suficiente, o si hay algunas personas que simplemente, por los factores que sean, no son capaces de hacerlo y realmente tenemos que considerar un dispositivo diferente. Por lo tanto, estos son los principales conceptos que queremos entender.

Dr. Russell: Eso es realmente útil. Y otro aspecto sobre el que me gustaría preguntarte, porque sé que también eres una experta en esto, es la comprensión de toda la idea del cumplimiento terapéutico. A veces, como acabas de decir, hay verdaderos problemas prácticos con las personas que no pueden utilizar el inhalador porque no pueden generar, por ejemplo, un flujo inspiratorio adecuado, necesitan un dispositivo diferente, pero el cumplimiento terapéutico es mucho más que esto. ¿Y hay alguna otra cosa que te gustaría decir que fuera necesaria para impulsar positivamente el cumplimiento terapéutico?

Dra. Bosnic-Anticevich: Sí, quiero decir que creo que es realmente importante tener o considerar el cumplimiento terapéutico y la capacidad del paciente para usar su inhalador o su percepción de si su inhalador es eficaz y seguro impacta en su probabilidad de usar su inhalador. En realidad, es sorprendente la cantidad de pacientes que viven con una enfermedad o síntomas mal controlados, pero que siguen sin tener cumplimiento terapéutico. Hay una gran proporción de personas que, aunque tengan síntomas, no usan sus inhaladores, y no hemos medido realmente el impacto de su capacidad para percibir que están recibiendo una dosis o que hay un impacto de esa medicación en el cumplimiento terapéutico, pero es importante tenerlo en cuenta y tener esa conversación con los pacientes

Dr. Russell: Creo que es un consejo muy útil y muy positivo. Volviendo al flujo inspiratorio subóptimo, otro estudio que se publicó recientemente fue el estudio TRONARTO, y esto obviamente sugirió que hay una solución a este problema.

Dra. Bosnic-Anticevich: Sí, absolutamente. El estudio se centró en ver si los pacientes con EPOC de moderada a grave y que podían generar diferentes cantidades de esfuerzo inspiratorio, podían utilizar un inhalador diferente, como un SMI, y si eso repercutía en sus resultados clínicos. Y lo que realmente encontraron los autores del estudio fue que, independientemente del flujo inspiratorio, los pacientes se beneficiaron del uso de un SMI, lo que realmente demuestra que no depende del flujo inspiratorio.

Dr. Russell: Eso viene ahora a la orientación y la estrategia de referencia. Por ejemplo, ha mencionado que las guías mencionan ahora los inhaladores, mientras que antes no los mencionaban en absoluto, y es estupendo verlos mencionados en las guías. Pero, ¿qué es lo que dicen? ¿Necesitamos más de nuestras guías y estrategias para ser más claros sobre el uso de los inhaladores?

Dra. Bosnic-Anticevich: Bueno, como dices, se menciona mucho la técnica del inhalador y se menciona la selección del inhalador, pero creo que no hay una orientación específica sobre cómo tratarla en la práctica. Y, por supuesto, es importante contar con el marco que establecen las guías, pero también existe ese elemento muy personalizado que debe darse cuando se prescribe el inhalador a los pacientes. Realmente necesitamos entender y sentirnos seguros de que, si se prescriben inhaladores en concreto, ese paciente será capaz de usarlos no sólo en ese momento en que se los mostramos, sino cuando se vaya a casa y tenga que usarlos a diario cuando esté bien, pero también cuando no esté bien. Y creo que esa es la cuestión. ¿Estamos seguros de que ese paciente será capaz de utilizar ese inhalador cuando se vaya a casa? Así que, desgraciadamente, no es sólo un, ya sabes, voy a elegir este inhalador porque estoy acostumbrado a él, estoy familiarizado con él. Es necesario personalizarlo para el paciente.

Dr. Russell: Creo que es un punto realmente importante y absolutamente crítico y realmente requiere que individualmente pensemos un poco en el paciente que tenemos delante y sobre nuestro conocimiento de los inhaladores y los fármacos que tenemos. Una última cosa a comentar brevemente es sobre el impacto ambiental. Hay un impulso en todo el mundo para reducir el impacto ambiental de los inhaladores, y todos tenemos que poner de nuestra parte para reducir y prevenir el calentamiento global. ¿Cuál es su opinión al respecto?

Dra. Bosnic-Anticevich: Bueno, creo que hay que tener en cuenta dos cosas. En primer lugar, los inhaladores que pueden generar un aerosol, de los tres tipos diferentes de inhaladores, son los inhaladores presurizados los que contienen los aerosoles. Así que, algunos podrían decir, bueno, eso va a ser obviamente uno de los, ya sabes, potenciales problemas con el medio ambiente. Pero la otra cuestión es si el dispositivo es reutilizable y el SMI es un dispositivo reutilizable en el que se cambia el cartucho. Por lo tanto, hay diferencias en la forma en que estos inhaladores están diseñados y su impacto en el medio ambiente.

Dr. Russell: Así que, vamos a resumir, Sinthia. Quiero que me des dos o tres puntos clave que quieras que nuestros oyentes se lleven para poner en práctica y para pensar en los flujos inspiratorios, los dispositivos y un mejor cumplimiento terapéutico para nuestros pacientes. Adelante con ello.

Dra. Bosnic-Anticevich: Bien, creo que lo primero es que los prescriptores y los profesionales sanitarios sean muy conscientes de que hay tres tipos diferentes de inhaladores y que entiendan las diferencias entre ellos. Y lo segundo es que, cuando tengan a un paciente delante, consideren realmente cuáles son las características particulares de ese paciente que pueden hacer que se adapte mejor a un tipo de inhalador concreto. Y, sobre todo, si se trata de un paciente que crees que es bastante inestable, que tiene EPOC y que su estado respiratorio va a cambiar con el tiempo, será muy importante enviarle a casa con algo en lo que te sientas segura de que será capaz de utilizar, tanto cuando esté bien como cuando no esté bien. Y creo que un dispositivo que no dependa del flujo inspiratorio máximo es uno de los que hay que considerar. Además, los pacientes a menudo no entienden la importancia de su inhalador, ni cómo interactúan con él. Ser consciente de ello puede marcar la diferencia en la forma en que se les trata o en la medicación que se les prescribe. Por eso, siempre pienso que es muy importante que, al formar a un paciente en el uso de su inhalador, el paciente entienda por qué tiene que hacer ciertas cosas con ese inhalador, de modo que se vaya a casa y se centre en las maniobras correctas cuando use ese inhalador, y que pueda volver a su prescriptor, a su médico, a su profesional sanitario, y le dé su opinión sobre cómo le va con ese inhalador.

Dr. Russell: Brillante. Profesora Sinthia Bosnic-Anticevich, muchas gracias por acompañarme hoy. Ha sido un gran placer.

Dra. Bosnic-Anticevich: Muchas gracias por recibirme y espero verte pronto.

 

A continuación, voy a hablar de un tema candente e importante para los pacientes con EPOC, la cuestión de la disnea. Pero antes, quiero desgranar un nuevo e interesante artículo. Se ha publicado en el American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, volumen 205, número 4, por Putcher et al. Se titula: “La exposición a los alérgenos del polvo doméstico se asocia con los resultados entre los individuos sensibilizados con EPOC”. ¿Por qué es esto importante? Bueno, sabemos que las exposiciones ambientales están asociadas a resultados adversos en la EPOC. Creemos que un tercio de todos los pacientes están probablemente sensibilizados a algún alérgeno. Así pues, este grupo analizó los alérgenos domésticos, y los síntomas y el riesgo posterior de exacerbaciones de la EPOC medidos de forma longitudinal. Incluyeron a 183 exfumadores que tenían EPOC y midieron 5 alérgenos en su casa y luego también midieron si estaban sensibilizados a estos alérgenos. ¿Cuáles fueron los resultados? El 77% estaba expuesto a un alérgeno, y el 17% estaba sensibilizado a ese alérgeno. Si estaban sensibilizados y habían estado expuestos, esto se asoció con una reducción de la función pulmonar, un aumento de la puntuación de los síntomas medidos por el Cuestionario Respiratorio de Saint George y, lo que es más importante, un mayor riesgo de exacerbación. Con un ratio de notas de 2,31.

Así que esto es realmente interesante y emocionante, porque en realidad podríamos modificar las circunstancias del hogar de un individuo para reducir esta carga de alérgenos, prevenir la sensibilización y, por lo tanto, reducir el riesgo de exacerbación. Este grupo ha hecho esto. Han modificado las circunstancias del hogar y han mostrado, mediante el uso de dispositivos de filtración altamente eficientes para limpiar el aire y el entorno, una reducción de las exacerbaciones, aunque modesta. Así que es necesario llevar esto más allá para que realmente afecte a las personas que están sensibilizadas y tienen exacerbaciones frecuentes.

 

Así que vamos a terminar, hablando del tema relevante en las redes sociales. Vamos a hablar de la disnea. Esto es muy importante para los pacientes y un problema real. Esto se ha tratado mucho en mycopd.com y también en Twitter. La actividad física parece ayudar y creemos que es una solución, pero los pacientes dicen, sabes qué, hacer ejercicio nos hace sentir mejor, pero se suma a la disnea. Se les ocurren sus propias soluciones, como no hablar mientras caminan, como la siesta después de las comidas, como los zapatos que puedan ponerse sin agacharse. Ciertamente, hablan de empezar de forma sencilla y aumentar su actividad y conseguir otras cosas que les solucionen para asegurarse, por ejemplo, de que duermen bien. Otros pacientes sugieren tomarse determinadas bebidas por la mañana, como cúrcuma y pimienta negra, por ejemplo, y miel y canela por la noche para ayudar a ello. Cualquiera que sea el problema y la forma en que podamos ayudar, realmente implica que prestemos atención a la persona, la escuchemos y la ayudemos a encontrar el camino correcto. Y hay mucha ayuda en Internet, en las redes sociales para ellos en este sentido. Así que gracias por acompañarnos hoy en este episodio de Medical Insider COPD Podcast. Espero que hayan disfrutado.

 

Espero que hayan aprendido algo y ha sido un gran placer trabajar con la profesora Sinthia Bosnic-Anticevich, hablando de los inhaladores y de la necesidad de medir el flujo inspiratorio, y también de acertar con el inhalador. También hemos hablado de un nuevo artículo sobre los alérgenos y la EPOC y, por último, de la disnea. Esté atento a la próxima edición del podcast de The Medical Insider COPD y espero que nos acompañe de nuevo.